Inschrijfformulier senioren

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Plaats

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

IBAN

In de afgelopen 5 jaar competitie gespeeld bij de volgende verenigingen (naam en plaats)

Ondergetekende verklaart hierbij zich in te schrijven als

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan HV Havana Nijmegen doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag af te schrijven ter voldoening van de verschuldigde contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van HV Havana Nijmegen. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor contact op met uw bank.
Ik ga akkoord met de privacyverklaring van HV Havana.
Ik ga akkoord met het maken en online publiceren van foto’s van mij.